¿Cómo Implementar Un Programa de Seguridad del Paciente? Paso 4: Promover La Notificación de Incidentes y Eventos Adversos

Continuando con el propósito de mejorar la seguridad del paciente, recientemente pasamos de la recomendación estatal de trabajar en seguridad del paciente, a la obligatoriedad de tener una estructura exclusivamente dedicada a la seguridad del paciente, de tener una Política de Seguridad, un Programa de Seguridad del Paciente y de definir procesos institucionales asistenciales seguros, tal como lo dicta nuestra reciente resolución 2003 de 2014.

Sin embargo, para que el programa de seguridad del paciente sea efectivo,  el reporte institucional de incidentes y eventos adversos es una herramienta fundamental para que el aprendizaje institucional sea efectivo y para la prevención futura de nuevos eventos.

Saber qué pasó, permitirá conocer las fallas institucionales y los errores humanos ocurridos para establecer acciones de mejora. Sin embargo, a pesar de este claro beneficio, múltiples publicaciones muestran que aproximadamente solo se reporta el 6% de los eventos adversos que en realidad suceden. El miedo a las represalias de orden laboral o jurídico que puedan tener, o a quedar en evidencia en público como aquellos que cometen los errores o simplemente no querer estar involucrado en tareas administrativas, figuran entre otras como las probables causas del no reporte de los profesionales de la salud, en especial de los médicos.

Las siguientes características son las que debe tener todo reporte efectivo:

• Que promueva el auto-reporte voluntario: La recomendación de auto-reporte voluntario tiene como fundamento la premisa de que es primariamente quien hace las cosas, quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por lo tanto debe reportar lo sucedido. Sin embargo, el auto-reporte voluntario toma su verdadero lugar cuando los colaboradores sienten que en la institución el equivocarse no da lugar a un castigo, sino por el contrario, a una acción educativa que facilite la prevención de la recurrencia del mismo evento en el futuro. Esto toma un tiempo considerable y sucede cuando la institución ha desarrollado una cultura de seguridad importante, por lo tanto, solo el trabajo continuo en la creación de una cultura educativa no punitiva llevará a que el personal auto-reporte sus errores y eventos en los cuales se ha visto involucrado.
• Que sea anónimo: Esperar que solo haya auto-reportes voluntarios priva a la organización de una oportunidad importante para aprender y mejorar. Por ello, se debe permitir el reporte por cualquier otra persona que conozca del incidente o evento. Pasar a esta modalidad tiene tanto aspectos positivos como negativos. Es positivo porque se incrementan las posibilidades de que la organización se entere de la realidad de lo que pasa y por ende se puedan establecer las acciones de mejora, pero es también negativo porque el reporte por otros, puede incrementar conflictos entre los colaboradores con la afectación secundaria del clima laboral. Entre las estrategias para favorecer el reporte anónimo por cualquier persona están: La destinación de una línea telefónica exclusiva, el establecimiento de direcciones de internet para que se pueda reportar desde sitios diferentes al trabajo, la colocación de buzones de reporte en diferentes sitios de la institución, donde también de manera anónima, las personas dejan el reporte escrito y que sea confidencial.
• Que se reporten también incidentes: En la realidad de los servicios asistenciales, los incidentes son aproximadamente 300 veces más frecuentes que los eventos adversos y por lo tanto, saber qué pasó en su ocurrencia, ofrece en teoría una mejor oportunidad de conocer los errores que están sucediendo en los puestos de trabajo. Sin embargo, frecuentemente cuando ocurre un incidente, como no pasó nada, (no se le causó daño al paciente) las personas no le ven la utilidad de reportarlo y no lo hacen, con lo cual la oportunidad de aprender y mejorar se pierde.  La recomendación es que se reporten aquellos en los cuales se identifique que hubiera sido probable que ocurriera un evento adverso grave.
• Que conlleve análisis: El reporte de un incidente o evento adverso que se detecta, por sí solo no mejora la calidad. Es la respuesta al reporte con el análisis respectivo y la implementación de acciones de mejora, la que lleva al cambio. Se sustenta la práctica del análisis del evento en la necesidad de saber exactamente qué pasó, para tomar los correctivos que lleven a la prevención de eventos similares en el futuro. En teoría este análisis permite el aprendizaje organizacional, objetivo fundamental de una organización que quiere ser mejor cada día. Una reunión de análisis no es nada diferente a hacer una auditoria donde se compara lo esperado con lo observado. En ella es importante que se discuta la atención por quienes participaron en el evento, pues solo ellos, pueden determinar a conciencia qué pasó y sus causas. En algunos casos, se hace necesario invitar a la reunión a pares médicos para que se discutan sus decisiones en un ambiente de respeto mutuo y profesionalismo. Las reuniones de análisis que no llevan a implementación efectiva de acciones de mejora, son una pérdida de tiempo para las personas y de recursos para la organización.
• Que los colaboradores le perciban un enfoque educativo, no punitivo: Frecuentemente los errores que llevan a incidentes y/o eventos ocurren porque los procesos institucionales no han sido diseñados considerando el probable error, o porque son ambiguos y se prestan para ambigua interpretación, cuando las personas deben recurrir a su propio criterio y el mismo no es el adecuado. De esta manera es de esperarse que ocurran errores y por lo tanto, castigar a las personas involucradas en el error es una conducta injusta. Otorgar inmunidad inicial no significa generar impunidad. El análisis del evento reportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el mismo evento se repita. Una de dichas actividades debe ser la de revisar el proceso con enfoque sistémico, identificar los estándares, enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles para consulta, de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer. A partir de ese momento la repetición del error previo debe ser considerada un acto irresponsable e injustificable [1].

En Colombia, El programa Nacional de Tecnovigilancia cuenta con diferentes niveles para el cubrimiento del territorio nacional que involucra desde el Ministerio de la Protección Social hasta el usuario de los dispositivos médicos.  Con el fin de hacer eficiente el programa nacional de Tecnovigilancia, se han dispuesto jerárquicamente los siguientes niveles de actuación:

Cada uno de ellos tiene unas funciones específicas cuyo objetivo es el fortalecimiento de la red mediante la capacitación, vigilancia, control, sensibilización y socialización; como también estar atentos de las alertas internacionales y de las acciones correctivas y preventivas que se deben tomar para ofrecer seguridad al paciente. (Artículo 6° Resolución 4816 de 2008) [2].

Notificar:

• Ayudará a crear un panorama general de la seguridad del paciente en el servicio sanitario a nivel nacional. 
• Dará mayor peso a la notificación local y asegura que los incidentes son considerados con mayor seriedad a nivel directivo.
• Ayudará a las personas y organizaciones a aprender porqué suceden los incidentes a través de la identificación y análisis de causa raíz o investigaciones de auditoría de sucesos significativos. Las investigaciones locales ayudarán a desarrollar soluciones nacionales para reducir las posibilidades de recurrencia y gravedad de incidentes a nivel local.
• Aumentará el conocimiento sobre seguridad del paciente y, sucesivamente, aumentará la confianza del paciente y del público de que se están realizando actuaciones para mejorar la seguridad paciente.

Los beneficios de la notificación son:

• Notificar incidentes proporciona evidencia para dirigir recursos de un modo más eficaz. Se identifican áreas de cambio y mejora tanto en la atención al paciente como en la seguridad del paciente.
• Una notificación a tiempo puede ayudar a aumentar la receptividad, particularmente cuando se emprenden investigaciones. También permite al personal ser abierto con los pacientes y sus cuidadores desde el principio.
• Las organizaciones pueden prepararse diligentemente para reclamaciones y litigios potenciales. Una información más detallada sobre un incidente de seguridad del paciente proporcionada a los pacientes y sus cuidadores desde un primer momento puede conducir a menos quejas y demandas judiciales, por lo que ahorra tiempo y recursos.
• Las ventajas financieras surgen por la reducción de la gravedad de los incidentes, por ejemplo, reducción de costes del tratamiento, reducción del tiempo de estancia,etc [3].

[1] Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Técnica "Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud" https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-seguridad-paciente.pdf

[2] Niveles de Operación y Responsabilidades de los actores del programa de tecnovigilancia. INVIMA. https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=773%3Aseguimiento-de-alertas-internacionales&catid=193%3Aprograma-nacional-de-tecnovigilancia&Itemid=393

[3] Gobierno de España, Plan de calidad para el sistema nacional de Salud. Siete pasos para la seguridad del paciente en atención primaria. National Patient Safety Agency. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/siete_pasos_seguridad_paciente.pdf